Disomnias: trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño o insomnios, trastornos de somnolencia excesiva (apnea y narcolepsia) y trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano.
Parasomnias: trastornos del despertar (sonambulismo y terrores nocturnos), trastornos de la transición sueño-vigilia (sonambulismo) y alteraciones asociadas al sueño paradójico (pesadillas).
Trastornos asociados a alteraciones médicas o psiquiátricas.
Trastornos sobre los que no se tienen suficiente información como para ser considerados trastornos del sueño.
Atendiendo a Pedreira y Martín-Álvarez (2001), las alteraciones o trastornos del sueño más frecuentes en consultas de pediatría, se distribuirían gráficamente del siguiente modo:
Concretamente, si nos centramos en las disomnias y las parasomnias con mayores tasas de prevalencia según Covertini y cols (2003), las gráficas resultantes serían las que exponemos a continuación:
Dado que la gran mayoría de los niños presentan en algún momento de su vida alguna alteración relacionada con el sueño, vamos a dedicar unas páginas a describir aquéllas que desde nuestro punto de vista, consideramos más relevantes:
Insomnio
Consideramos que un niño padece de insomnio, cuando las horas de sueño son frecuentemente menores a las consideradas normales para su edad, y además va acompañado de inquietud, irritabilidad, malestar y fastidio del pequeño durante el día. En los niños menores de cinco años, esta alteración suele estar casi siempre relacionada con una adquisición inadecuada de hábitos de sueño. Es por ello, que podemos encontrar dos tipos de insomnio infantil: insomnio por hábitos erróneos o incorrectos e insomnio por trastornos psicológicos (Estivill, 1998):
Insomnio infantil por hábitos incorrectos. Es el más frecuente, afectando al 98 por 100 de los casos. Está provocado y mantenido por una deficiente adquisición del hábito de dormir, produciéndose una desestructuración del mismo como consecuencia de los múltiples cambios y estrategias realizadas por los padres para intentar que el niño se duerma. Suele aparecer en niños desde los seis meses hasta los cinco años de edad, produciendo una grave distorsión del sueño de los niños y de sus padres. Normalmente interrumpen su sueño de cinco a quince veces y les resulta imposible volver a conciliarlo de forma espontánea y sin ayuda.
Insomnio infantil por causas psicológicas. El propio proceso de desarrollo va acompañado de nuevas situaciones y acontecimientos que pueden incrementar la ansiedad del niño y desencadenar el insomnio. A veces, la oscuridad y la soledad pueden provocar miedo y ansiedad, con la consiguiente dificultad para conciliar el sueño. Se estima que el insomnio infantil, a partir de los cinco años de edad, presenta una prevalencia del 14 por 100 de la población infantil (De la Fuente, Estivill y Doménech, 1997).
Apnea Infantil
Se caracteriza por la presencia de múltiples paradas respiratorias durante el sueño asociadas a ronquidos y a una somnolencia excesiva durante el día. Su importancia radica en que producen graves alteraciones del sueño, que pueden suponer un riesgo para la vida del niño.
Podemos distinguir tres tipos de apneas de sueño:
Apnea central, caracterizada por la parada del flujo aéreo provocada por la pérdida de esfuerzo respiratorio.
Apnea obstructiva o de las vías respiratorias superiores, caracterizada por la parada del flujo aéreo, a pesar del esfuerzo respiratorio persistente.
Apnea mixta (central y obstructiva), caracterizada por una fase central con parada de flujo y sin esfuerzo respiratorio, seguida de una fase obstructiva con un esfuerzo respiratorio frente a la obstrucción.
Las apneas que más predominan son la obstructiva y la central. Estas paradas respiratorias se repiten varias veces por la noche, y van acompañadas de una superficialización del sueño o de un despertar breve, generalmente inferior a treinta segundos.
La incidencia y prevalencia de la apnea de sueño son difíciles de determinar ya que la gran mayoría de los pacientes no suelen tener conciencia del problema en su estadio inicial. No obstante, pese a esta dificultad, la apnea del sueño es la segunda causa más importante de somnolencia excesiva durante el día en población infantil y adolescente, sólo superada por la narcolepsia.
Los ronquidos provocados por la obstrucción parcial de las vías aéreas se repiten varias veces durante la noche. Por la mañana, el niño no se acuerda de las dificultades respiratorias ni de los múltiples movimientos corporales realizados durante la noche. La queja principal que manifiestan los niños es la somnolencia excesiva durante el día, la cual puede ir desde una ligera fatiga o malestar hasta ataques de sueño no restauradores de más de una hora. Esta somnolencia diurna suele deteriorar el aprendizaje escolar.
Síndrome de Muerte Súbita Infantil
Se trata de episodios de suspensión respiratoria durante el sueño, que pueden causar la muerte del niño. En los países desarrollados este síndrome constituye una de las primeras causas de muerte en el primer año de vida. La tasa de incidencia varía según los diversos autores del 1 al 8 por mil de los bebés nacidos vivos, con tasas más altas para ciertos subgrupo raciales, o para niños con patologías especiales que hayan requerido reanimación en unidades de cuidados intensivos. Se encuentra también un cierto componente familiar, dándose con más frecuencia en familias en las que uno de los hijos haya fallecido por esta causa, y se encuentra también una correlación con otros factores diversos, como la prematuridad, la toxicomanía de la madre, etc.
Narcolepsia
Es un síndrome caracterizado por la presencia de cuatro síntomas que representan la denominada “tétrada narcoléptica” (APA, 2000):
Somnolencia diurna acompañada de ataques repentinos de sueño con una duración en torno a 15-20 minutos, pudiendo llegar a durar hasta una hora. Los ataque de sueño se describen como irresistibles, pudiendo darse en las situaciones más inapropiadas, aunque las situaciones de baja estimulación aumentan el grado de somnolencia. Los sujetos con narcolepsia suelen tener de 2 a 6 episodios diarios de ataques de sueño. Es la queja más frecuente del sujeto narcoléptico.
Cataplexia. Se caracteriza por una atonía muscular de breve duración, sin que se produzca la pérdida de conciencia. Ocurre en aproximadamente el 70 por 100 de los individuos con narcolepsia y puede manifestarse en síntomas que van desde pesadez de los párpados o de los brazos hasta perdida total del tono muscular, con desplome del cuerpo. La cataplexia es provocada normalmente por estímulos emocionales potentes y su frecuencia es variable, pudiendo producirse desde un ataque por semana hasta varios en un día. La duración de este fenómeno es de unos pocos segundos, no estando afectadas las funciones respiratorias.
Parálisis del sueño. Destaca la incapacidad por parte del sujeto para realizar movimientos voluntarios cuando se va a quedar dormido o al despertarse. Este estado se acompaña de una sensación intensa de miedo. Normalmente, se recobra la capacidad para utilizar los músculos después de pocos segundos, terminando la parálisis de forma espontánea o cuando alguien habla o toca al sujeto. De un 30 a un 50 por 100 de los sujetos con narcolepsia padecen parálisis del sueño.
Alucinaciones hipnagógicas. Entre el 20 y el 40 por 100 de los individuos con narcolepsia sufren alucinaciones hipnagógicas (imágenes intensas de ensoñación antes de dormirse) o alucinaciones hipnopómpicas (justo al despertarse), pudiendo ser también auditivas o visuales. En muchas ocasiones, estas alucinaciones van acompañadas de una fuerte sensación de miedo.
Aunque se han descrito algunos casos de narcolepsia en niños menores de 10 años, suele iniciarse en la adolescencia tardía. Es evidente que la calidad de vida de estos sujetos se ve afectada por los ataques de sueño y la cataplexia, que interfieren tanto en las relaciones interpersonales como en el rendimiento académico y en el estado de ánimo.
Somniloquio
Es un trastorno muy frecuente en la población infantil y su característica principal es la aparición de expresiones orales más o menos complejas durante el sueño. Se asocia en ocasiones a episodios de sonambulismo y cuando se produce de forma aislada normalmente se relaciona con las fases de sueño no REM por lo que no implica a los sueños. El habla emitida puede ir desde sonidos ininteligibles hasta un pequeño discurso. Este habla tiene una duración de pocos segundos y ocurre esporádicamente, resultando inútil pretender entablar una conversación con el niño.
Aunque estos episodios pueden aparecer en cualquier edad infantil, en la mayoría de las ocasiones se inician cuando el niño está en edad preescolar. En un estudio realizado por Reimao y Lefévre (1980) se informa que hasta un 50 por 100 de niños de entre 3 y 10 años presentan somniloquios al menos una vez al año, y en torno a un 20 por 100 una vez por semana. No obstante, el hecho de hablar de noche no presenta mayor problema que el niño despierte a la familia. Debemos destacar el hecho de que nos encontramos ante un problema que al no estar asociado a ningún trastorno orgánico o psicológico grave, suele desaparecer espontáneamente.
Jactatio Capitis Nocturna
Se define como la conducta asociada al sueño que consiste en el balanceo repetitivo y rítmico de la cabeza (delante-atrás y hacia los lados) y, en algunos casos, de todo el cuerpo, normalmente antes de que el niño se duerma aunque también puede llegar a producirse durante o después del sueño. En la mayoría de los casos estos movimientos son suaves pero pueden llegar a resultar violentos (golpear la cabeza contra la cama o las paredes) hasta el punto de provocar heridas. En ocasiones, el niño puede realizarlos durante un periodo de tiempo prolongado sin mostrar cansancio aparente y sin llorar tras golpearse la cabeza con objetos. El principal objetivo pues, sería evitar que el niño se haga daño al golpearse con los objetos ya que estos movimientos por sí mismos son inofensivos y no dejan secuelas.
La frecuencia de este tipo de movimientos oscila entre sesenta y setenta veces por minuto; en la mitad de los casos, la duración del episodio suele ser de quince minutos y en un 26 por 100 puede llegar a durar más de una hora (Reimao, 1990).
Los movimientos pueden ser interrumpidos por algún estímulo externo como la voz de la madre llamando al niño. Suele darse con más frecuencia entre los 8 y los 24 meses de edad aunque en ocasiones estos movimientos reaparecen varios años después coincidiendo con una etapa de tensión emocional acentuada.
Bruxismo
También denominado rechinar de dientes, puede ocurrir a cualquier edad, afectando al 50% de los niños y pudiendo empezar tan pronto como a los 10 meses de edad. Se caracteriza por un rechinar de dientes repetitivo y rítmico durante cualquier fase del sueño con una fuerza mucho mayor que la que se puede hacer en vigilia imitándolo, lo que puede llevar a la erosión e incluso a
la movilidad de los dientes. Puede ir precedido de un aumento del ritmo cardíaco o de otros movimientos corporales.
La incidencia en niños de 3 a 7 años es del 2.3 al 12.1 por 100, siendo mayor en aquellos sujetos que tienen algún antecedente familiar de bruxismo. El niño no suele tener conciencia de este comportamiento y en muy raras ocasiones se despierta por el ruido producido. Sí es cierto que suelen quejarse por el dolor en sus mandíbulas, el cansancio en los músculos de la masticación y por una extrema sensibilidad en los dientes al despertar por la mañana.
Sonambulismo
Se caracteriza por breves episodios de actividad motora que aparece normalmente durante el sueño de ondas lentas, casi siempre en el primer tercio de la noche. Un episodio típico se inicia con movimientos corporales que pueden llevar al sujeto a sentarse en la cama de una forma brusca e incluso levantarse y comenzar a deambular. El sonámbulo mantiene los ojos abiertos y fijos, siendo capaz de inspeccionar el ambiente evitando de esta forma los objetos encontrados a su paso, aunque existe el riesgo de que se caiga por una escalera o por una ventana. El sujeto puede llegar a levantar las sábanas de forma automática o reajustar la almohada antes de levantarse de la cama y ponerse a caminar, puede llegar a vestirse, abrir las puertas y ventanas, salir de la casa, alimentarse o realizar tareas de higiene personal. Ocasionalmente, el sujeto puede hablar, aunque su articulación es muy pobre, limitándose a una simple murmuración.
La duración de un episodio puede ir desde un minuto hasta más de media hora, y su frecuencia puede ser de hasta varios episodios por semana. A menos que se le despierte durante dicho episodio, no recordará nada al día siguiente, e incluso se sorprenderá por lo que haya podido realizar. El episodio de sonambulismo puede terminar de diferentes formas: en ocasiones, el niño después de sentarse en la cama y realizar movimientos repetitivos, se acuesta y continua durmiendo normalmente; otras veces, el sujeto se despierta mostrando un estado de desorientación durante unos instantes; en otras ocasiones, el niño puede deambular por la casa y terminar acostándose en otro lugar sin recordarlo a la mañana siguiente.
El trastorno puede durar varios años y aunque no provoque ninguna alteración comportamental ni predisponga a otras patologías, si los episodios se producen de forma frecuente, se puede generar una preocupación familiar y una alteración de las relaciones interpersonales.
Los episodios comienzan en la mayoría de los casos entre los 4 y 8 años, alcanzando su máxima frecuencia a los 12 años y desapareciendo espontáneamente sobre los 15 años. Esta parasomnia se distribuye por igual entre hombres y mujeres y su prevalencia parece estar entre el 1 y el 5 por 100 de los niños (aunque del 10 al 30 por 100 de la población infantil parece haber tenido al menos un episodio de sonambulismo).
Pesadillas
La pesadilla es casi siempre un sueño largo, complicado, de contenido ansiógeno, que se va haciendo cada vez más angustioso hasta que el sujeto se despierta con una intensa sensación de angustia, y con los correlatos somáticos de la misma: taquicardia, respiración agitada, temblores, piloerección, etc, pudiendo el sujeto recordar perfectamente el contenido del sueño.
Las pesadillas, tanto las transitorias como las situacionales se producen a cualquier edad en la gran mayoría de las personas, aunque su relato es más común en la primera década de la vida.
Entre el 10 y el 50 por 100 de los niños de 3 a 5 años tienen pesadillas lo suficientemente intensas para llamar la atención de los padres. En los adultos, aproximadamente un 50 por 100 puede informar de pesadillas ocasionales y, en jóvenes, por lo menos un 3 por 100 informa tener pesadillas frecuentemente o siempre (APA, 2000). Según el DSM-IV-TR, la presencia de pesadillas es más frecuente en mujeres que en hombres (en una proporción entre 2 y 4 a 1). Las pesadillas suelen comenzar entre los 3 y los 6 años, aunque su curso es muy variable, pudiendo incluso persistir hasta la edad adulta.
No está clara la etiología de las pesadillas infantiles. Algunos especialistas consideran que podrían estar relacionadas con un alto nivel de excitación antes de acostarse. Lo que sí está claro es que las pesadillas son más frecuentes cuando el niño está preocupado o ansioso por algo. En el caso de que sean muy frecuentes, casi diarias, posiblemente estén relacionadas con inseguridad en el niño por algún motivo en casa o en el colegio. Normalmente no sirve de nada preguntarle al niño qué es lo que le preocupa. Si se observa al niño más de cerca reparando en sus juegos y dibujos, probablemente podremos descubrir qué le preocupa. En muchas ocasiones, el hecho de charlar con el niño sobre lo que le ocurre ya pone fin a las pesadillas. Si no sucede así y siguen apareciendo pesadillas entonces lo mejor es consultar a un especialista. Según Martín Herbert, se observa un sensible aumento de pesadillas en aquellos niños que han estado separados de sus madres durante un período de tiempo largo, y más aún si el niño está separado de la madre y además hospitalizado.
Terrores Nocturnos
Pese a que muchos padres confunden las pesadillas con los terrores nocturnos, en realidad son cosas muy distintas. Un niño con terrores nocturnos se incorporará bruscamente, y erguido en su cama gritará con los ojos abiertos y las pupilas dilatadas dando muestras de agitación y pánico. En plena crisis presentará una desorientación espaciotemporal por lo que puede mostrar indiferencia a la presencia de los padres A veces, incluso realizará movimientos bruscos con el cuerpo, el pulso se acelerará, la respiración será rápida y entrecortada y sudará abundantemente. Se pueden producir gestos incoordinados y rápidos, y una fijación de la mirada en algún punto frontal. A pesar de toda esta activación inicial, el niño puede tardar entre cinco y diez minutos en despertarse en el caso de que esto ocurra. En plena crisis, la única cosa que un padre puede hacer por su hijo es abrazarlo y tranquilizarlo hasta que se calme y vuelva a dormirse.
Estos episodios tienen una duración aproximada de dos minutos aunque en algunas ocasiones sólo cesan al cabo de veinte minutos. Cuando el niño se despierta durante el episodio de terror nocturno, generalmente no suele recordar lo ocurrido y en el caso de que recuerde algo de su contenido, éste no suele ser muy elaborado, sino más bien se trata de escenas terroríficas aisladas. Afortunadamente, a la mañana siguiente, el niño no guardará ningún recuerdo de lo ocurrido.
Los terrores nocturnos aparecen normalmente a los 2-3 años de edad, durante el primer tercio de la noche, asociados al sueño profundo. En general, suelen desaparecer al regularizar los horarios de vigilia-sueño del niño y al abordar ciertos problemas conductuales que pueden ocurrir durante la vigilia (problemas escolares, relaciones con los padres o los hermanos, etc.). Por muy alarmantes y angustiantes que sean, son inofensivos y sus efectos tanto a corto como a largo plazo, no son más que la interrupción del sueño de la familia.
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